“Nou hij staat hier goed in.” Met die woorden liet de werkverantwoordelijke van Tennet in het hoogspanningsstation in Diemen aan het Landelijk Bedrijfsvoeringcentrum in Arnhem weten dat wat hem betreft alles in orde was, ondanks een signaal dat er dingen helemaal niet goed waren. Enkele momenten later veroorzaakte een “vlamboog” van “enkele tientallen meters” mede als gevolg van de harde wind kortsluiting in het station, dat zichzelf terecht uitschakelde. Gevolg: de grootste stroomstoring ooit in Nederland.
Twee rapporten over de storing werden deze vrijdag gepubliceerd: een intern rapport en een extern onderzoeksrapport van DNV GL. Beide trekken de onvermijdelijke conclusie dat een keten van zaken misging op 27 maart, en dat één van de cruciale misstappen een menselijke handeling betrof. Een visuele inspectie van een monteur in Diemen leidde tot de overtuiging dat een zogenoemde railscheider “in” stond, terwijl het controlesysteem in Arnhem het tegendeel signaleerde. De aanname was dat het systeem een secundaire storing kende, maar de werkelijkheid was dat het systeem het bij het rechte eind had.
Hoewel een werkverantwoordelijke van Tennet dus voor een deel verantwoordelijkheid draagt voor de enorme storing die op die bewuste vrijdag een groot deel van Noord-Holland platlegde -een persoonlijk drama voor de medewerker en daarmee ook heel vervelend voor de hoogspanningsnetbeheerder- zullen beide rapporten ook met de nodige tevredenheid door Tennet zijn ontvangen. Want alle systemen functioneerden adequaat toen de fout zich eenmaal voordeed. DNV GL in het rapport: “De beveiliging heeft […] correct gefunctioneerd (en daarmee voorkomen dat grote en langdurige schade kon ontstaan).”
Ook Tennet ziet achter de wolken de zon schijnen: “De crisismanagementorganisatie van Tennet heeft tijdens de storing adequaat gefunctioneerd. Geconstateerd kan worden, dat de inrichting en geoefendheid van de crisismanagement-organisatie robuust is gebleken in het managen van een dergelijk incident.”
Wel staan nog enkele vragen open over wat nu precies is gebeurd. Het is twijfelachtig of de belangrijkste vraag beantwoord zal worden: hoe heeft een ervaren monteur kunnen vaststellen dat alles in orde was met de railscheider -een ding dat veel lijkt op een geleider op een trein, zie ook de foto- terwijl het tegendeel aan de hand was. In de rapporten wordt aangedragen dat het slechte weer die dag mede bijdroeg aan de gebleken verkeerde waarneming. Ook heeft de visuele inspectie van een afstand plaatsgevonden (vanaf het “bordes”) in plaats van dat de monteur dichterbij de railscheider is gaan staan.
Ook de vraag waarom de railscheider niet “in” stond, zoals de medewerker dacht, is onderwerp van onderzoek. Het is duidelijk dat de een aandrijfmotor van de railscheider is doorgebrand in de periode tussen woensdag 25 maart en vrijdag ochtend 27 maart. Op de woensdag namelijk werd nog succesvol geschakeld. Het kan zijn dat de motor nog even blijft doorwerken als de rail al in de “uit” stand staat, wat de motor bij elk gebruik een klein beetje beschadigd. Na de test op woensdag brandde de motor dan definitief door.
Dat de verkeerde inschatting van de werkverantwoordelijke zulke grote gevolgen heeft gehad, is te wijten aan een samenloop van omstandigheden. De rails in het station in Diemen zijn dubbel uitgevoerd, en normaal gesproken staan nooit beide rails onder spanning. Als dan een faalt, wordt deze afgeschakeld en neemt de ander de belasting over.
Op de bewuste vrijdag vonden enkele testen plaats na werkzaamheden, waarbij het nodig was van de ene rail over te schakelen op de andere. Dit kan alleen door gedurende een kort moment op beide rails spanning te hebben. Deze situatie hoort eigenlijk niet langer dan vijf minuten te duren, reden voor de monteurs om enige tijdsdruk te voelen. Het is gedurende dit korte moment dat door de onjuiste waarneming van de monteur een enorme vlamboog ontstond die bovendien groter groeide doordat de railscheider verkeerd stond. De harde wind wierp de lusboog van “tientallen meters” (dixit: DNV GL) tegen een ander deel van het systeem, waarna kortsluiting optrad. Doordat dit precies gedurende het tijdsinterval gebeurde dat beide rails onder spanning stonden, schakelde het systeem (terecht) beide systemen af en zat Noord-Holland zonder stroom.
Tennet zal nog zes maanden besteden aan verder onderzoek (er wordt een zogenoemde root cause analysis uitgevoerd) dat zich richt op de techniek, de mens en de procedure. Aandacht gaat uit naar de werkinstructies, die meteen door Tennet onder de aandacht zijn gebracht bij alle betrokken medewerkers. De toezichthouder Autoriteit Consument & Markt kondigde deze vrijdag aan ook onderzoek te doen naar de storing, en neemt de rapporten van Tennet en DNV GL daarin mee.
